Со задолжително здравствено осигурување на осигурените лица им се обезбедува право на покривање на трошоците на основни здравствени услуги во случаи на болест и повреда надвор од работа како и повреда на работа и професионално заболување.
Oсновни здравствени услуги според Законот за здравствено осигурување се :
- Од примарната здравствена заштита:
- здравствени услуги заради утврдување, следење и проверување на здравствената состојба;
- преземање на стручно медицински мерки и постапки за унапредување на здравствената состојба, спречување, сузбивање и рано откривање на болестите и други нарушувања на здравјето;
- укажување на итна медицинска помош, вклучувајќи и превоз со санитетско возило кога тоа е неопходно;
- лекување во ординација, односно во домот на корисникот;
- здравствена заштита во врска со бременост и породување;
- спроведување на превентивни, терапевтски и рехабилитациони мерки;
- превенција, лекување и санирање на болестите на устата и забите и
- лекови според листата на лекови што со општ акт ја утврдува Фондот на кој министерот за здравство дава согласност;
- Во специјалистичко-консултативната здравствена заштита:
- испитување и утврдување на заболувањата, повредите и здравствената состојба;
- спроведување на специјализирани дијагностички, терапевтски и рехабилитациони постапки и
- протези, ортопедски и други помагала, помошни и санитетски справи и материјали и забнотехнички средства според индикации утврдени со општ акт на Фондот на кој министерот за здравство дава согласност;
- Во болничката (краткотрајна и долготрајна) здравствена заштита:
- испитување и утврдување на здравствената состојба, лекување, рехабилитација, нега, сместување и исхрана во болнички услови;
- лекови според листата на лекови што со општ акт ја утврдува Фондот на кој министерот за здравство дава согласност, како и помошни материјали кои служат за примена на лековите и санитетските и друг материјал потребен за лекување и
- сместување и исхрана на придружник при неопходно придружување на дете до тригодишна возраст, додека е на болничко лекување, но најмногу до 30 дена.
Со задолжителното здравствено осигурување не се опфатени здравствените услуги како што се:
- естетски операции кои не се медицински индицирани;
- користење на повисок стандард на здравствени услуги над утврдените стандарди;
- бањско климатско лекување;
- магнетна и ласерска терапија при користење на физикална терапија;
- медицинска рехабилитација на дегенеративни заболувања според општ акт утврден од министерот за здравство, освен за деца до 18 – годишна возраст;
- лекови кои не се опфатени со листите на лекови од член 9 на Законот за здраствено осигурување;
- протези, ортопедски и други помагала, помошни и санитетски справи и материјали и забнотехнички средства кои не се опфатени со задолжителното здравствено осигурување или се изработени од надстандарден материјал;
- општа нега, сместување и исхрана во геронтолошка установа;
- извршени во примарна здравствена заштита кај лекар кој не му е избран лекар на осигуреното лице.
- специјалистичко-консултативни и болнички здравствени услуги без упат од избраниот лекар и здравствени услуги и права кои произлегуваат од извршени здравствени услуги во здравствени установи каде Фондот не го обезбедил вршењето на такви здравствени услуги, освен правата кои произлегуваат од областа на работните односи;
- здравствени услуги користени спротивно на утврдениот временски редослед во Листата на чекање утврдена од страна на здравствената установа и здравствени услуги извршени како дополнителна дејност на здравствените работници;
- прекинување на бременост, ако не е медицински индицирано;
- лекување како последица на непридржување на упатствата од лекарот;
- вештачко оплодување по трет неуспешен обид за оплодување;
- издавање на сите видови лекарски уверенија;
- набавка на нови протетски и ортопедски справи и други помагала пред утврдениот рок;
- отрезнување и лекување од акутна алкохолизирана состојба, како и за намерни труења, кои не се предизвикани од душевни растројства;
- лекување во странство ако лекувањето е извршено без одобрение од Фондот;
- прегледи, испитувања и упатувања до надлежниот орган за оценување на работната способност, според прописите за пензиското и инвалидското осигурување и според прописите за социјалната и детска заштита, кога тие се вршат по барање на осигуреникот, работодавецот или друг орган;
- незадолжително вакцинирање;
- лекување, односно рехабилитација од болести на зависност над 30 дена;
- здравствени прегледи на вработените кои се упатуваат на работа во странство од страна на работодавците, како и прегледите и превентивните мерки на здравствена заштита за патување во странство;
- лекување од последици на третман од надрилекари или употреба на надрилекарства.
